※※※2019.2.12更新※※※訪問ありがとうございます。初めての方はぜひこちらもご覧ください。

退院に向けて。カンファレンス開催

退院に向けて。カンファレンス開催

主治医との面談(インフォード・コンセント)から2週間。

ケアマネージャーも交えたカンファレンスが実現しました。
細かい部分は省略しつつ、議事録形式でお伝えします!

議題

イエローマーカー:ケアマネ@地元
ブルーマーカー:成田病院の方
ピンクマーカー:身内

退院後の1週間の生活イメージ

ケアマネ:
訪問看護と訪問リハは確保済み。
実際の困りごとがわからないので、実際に生活してみて足りない部分をヘルパー手配していく。
イメージ的には週3の家事援助で昼食をまかない、他の日は宅配弁当を頼んだり、訪問介護・リハを入れようと思っている。

リハ:
家屋調査を実施済み。
日常の動きは1人でもできそうだが、家事動作には不安あるので、見守りが必要。
懸念点は、風呂場・トイレの手摺位置が適切な位置についておらず、役に立たない。
杖を使えばシャワー・トイレを1人で出来なくはないが、要検討。

ケアマネ:
訪問リハの担当予定者が福祉用具の業者の当てがあるので、検討する。
風呂は基本見守りする。

通院先

看護師:
外傷(褥瘡)部分は1日1回の洗浄と貼り薬の取替えが必要。
地元の病院に通院する場合は、この限りではないので、そこの指示に従って欲しい。

ケースワーカー:
外傷と精神どちらも見てくれる、大学病院はどうか?
1度に済めば、息子さんの送り迎えの手間も省けるのでは?

ケアマネ:
大学病院は人が多く、あまりオススメしない。
外傷は治る前提で、別々の病院を探しては?

母:
今の環境に慣れたので、息子には申し訳ないが、月1の頻度なので通院したい。

僕:
月1程度であれば、片道1時間の成田病院でも構わない。
しかし、この間の面談の様子を踏まえると、今の精神科の主治医にこれからも診てもらいたいのか疑問。
(精神科の主治医が遅れていたので、この発言ができた)

母:
精神科は別の先生にお願いする。
看護師やリハの先生が少し話し相手になってくれるというので、それを楽しみに通いたい。

ケアマネ:
今の環境が良く、新しい環境に対して不安があるように感じた。
外傷は数ヶ月以内に治るようなので、外傷の治りと、新しい環境に慣れたタイミングを目安に地元の精神クリニックに変えてはどうか。
地元にも様々なコミュニティが出来つつあるし、訪問リハの先生も面白い方。
成田病院で形成した安心できるコミュニティを、地元でも作っていけるように努力するから頼って欲しい。

僕:
それが1番有難い。
外傷はもうすぐ治るのに引き継ぐのは面倒だと思うし、精神の主治医が遠方にいるのは不安。
地元で暮らすことを決意したので、その周辺にコミュニティを築きたい。
成田病院の方に会いたい時は連れてくるから、納得して欲しい。

母:
わかった。

僕:
主治医を変えるのは、誰に相談すれば良いか?

ケースワーカー:
成田病院の主治医に「外傷も良くなったので、地元のクリニックに変更したい」と申し出れば良い。

僕:
考えたくはないが、入院せざる得ない状況になったら、母的にはこの病院を希望するかもしれない。
主治医を地元のクリニックに変更しても、成田病院に再度入院することは可能か?

ケースワーカー:
地元の新しい主治医経由で、成田病院に相談してもらうことは可能。
受入可能かどうかは、ここでは回答できない。

僕:
可能性が0でない、相談が出来るだけで充分。

日中のSOS(転んだ時)

ケースワーカー:
その他、前回出た不安として、昼間1人でいる時の精神的に不安定な時が怖いと言っていたが、どうするか。

母:
精神的な部分は、息子も朝夜はいるので、躁うつの状態を判断してもらって薬をちゃんと飲もうと思う。
それよりも身体的な部分、特に転んだ時1人で起き上がることが出来ないのが怖い。
携帯電話を常に身につけるようにするが、息子は東京に勤めに出ているから、すぐには来てもらえない。
誰に頼っていいのか、どうしたらいいのか不安。

ケアマネ:
24時間見守りサービスを付ける。
即対応はできないが、30〜40分以内には駆けつけるようにする。
精神的な不安も、ヘルパーや訪問看護・リハ、それに私たちケアマネにも頼って欲しい。

退院日

ケアマネ:
訪問看護・リハは手配済みだが、ヘルパーが未着手。
土日はあまり動けないので、来週調整を始めて、最速でも再来週の利用開始。
如何せん水モノ的なところがあるので、ハッキリといつから開始とは言えないが、遅くても来月1日からは新しい生活が出来るよう調整する。

僕:
前回の面談で主治医からすぐ退院して構わないことは聞いている。
そちらの手配が整い次第退院としたい。

ケースワーカー:
とは言え、今回の内容を主治医に報告し許可をもらう必要がある。

主治医登場

(開始から50分後、大遅刻で登場)
ケースワーカーから、内容報告。
不足部分、誤解を招きそうな部分は適宜ケアマネが捕捉してくれ、承知してもらい終了。

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開催決定までのケースワーカーとのやり取り

3月10日(土)にカンファレンスをすることを決めてから約1ヶ月。
やっと開催に至りましたが、相変わらず疑問・不満が残るやり取りがあったので、記載しておきます。

前提:こちらは土日ならいつでも。どうしても無理なら、平日は要相談

・3月30日(金)
4月16日(月)の都合を聞かれる。
主治医が月、火曜の出勤で、ケアマネの都合も加味するとこの日が最速。
コレがダメだと翌週の月、火曜で再調整を掛ける。
念のため土日は無理か聞くも、無理と言われる。
スケジュールを確認し折り返すと回答。

・同日
4月21日(土)の都合を聞かれる。
主治医が21日(土)が出勤することになったとのこと。
土日はカンファレンスを最優先することを伝えているし、なぜこの短時間でOKになったのか、どんな経緯があったのかなど疑問・不満はあったが、有難い提案なので、大丈夫と伝える。

・4月2日(月)
4月7日(土)10:30の都合を聞かれる。
特に説明なし。
相変わらず謎が残るが深追いせず、大丈夫と伝える。
母いわく、「3月初旬にカンファレンス開催が決まったのに、なんでこんな先延ばしになるのか」と、母から泣きつかれた看護師長が、ケースワーカーへ訴えをして、やっと日程調整が始まった。後日、ケースワーカーが新人で、病院内でも評判がよろしくないという噂も小耳に挟む。

カンファレンスを終えて

ヘルパーさんにどこまで頼っていいのか、何をしてくれるのか、など疑問はまだまだありますが、なんとか生活イメージを描けるようになり、退院の目処が立ちました。
宅配弁当は先月から資料請求していたので、色々と試してみたいと思います。

退院時期への思いは、複雑

正直に言うと、カンファレンスが早まり、焦っている自分もいました。
●退院=引越し=通勤時間激増
そして、再開されて1週間しか経っていない
●彼氏との同棲一時終了
カンファレンスが終わったら、翌日には退院もあると思っていたので、
「もう少し今の生活を継続したい。」
という気持ちがあったんです。
その意味では、ケースワーカーの遅い対応に苛立ちつつも、感謝している部分もありました。

しかし、現実はそんな甘くなく、カンファレンスから退院まで2〜3週間掛かってしまいます。
今は心底、カンファレンスが早まり良かったと思います。

仕事は新入社員研修、面接対応とピークに差し掛かっています。
体調に気を付けて頑張らないとって感じです!

最後までご覧いただき、ありがとうございました。